染雾工伤认定申请书 篇一
工伤认定申请书是劳动者在遭受工伤后向相关部门提出的一份申请，目的是为了获得合法的工伤认定和相关的赔偿权益。在这份申请书中，劳动者需要详细描述工伤发生的经过、受伤部位、原因以及相关的证据材料等。下面是一份工伤认定申请书的模板，供大家参考：
工伤认定申请书
申请人姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
工作单位：XXX
职务：XXX
联系电话：XXX
受伤时间：XXXX年XX月XX日
受伤地点：XXX
受伤经过：（详细描述受伤发生的经过，包括事故的具体时间、地点、受伤的原因等）
伤情描述：（详细描述伤情，包括受伤部位、严重程度等）
医疗证明：（提供相关的医疗证明，包括诊断证明、检查报告、治疗记录等）
证人证言：（如果有目击证人，请提供其姓名、联系方式以及证言内容）
其他证据：（如果有其他相关证据，如事故现场照片、视频等，请提供）
本人特此申请对以上受伤事件进行工伤认定，并请求相关部门进行调查和处理。希望能够得到合法的工伤认定和相应的赔偿权益。
申请人签名：_______________
日期：____年____月____日
以上是一份工伤认定申请书的模板，申请人在填写时应根据自己的实际情况进行详细描述，并提供相关的证据材料。同时，申请人在填写完毕后，应及时将申请书递交给相关部门，并保留一份复印件作为备份。工伤认定申请书的提交是劳动者维护自身权益的重要途径，希望大家能够认真对待，并依法维权。
工伤认定申请书 篇二
工伤认定申请书是劳动者在遭受工伤后向相关部门提出的一份申请，目的是为了获得合法的工伤认定和相关的赔偿权益。在这份申请书中，劳动者需要详细描述工伤发生的经过、受伤部位、原因以及相关的证据材料等。下面是一份工伤认定申请书的模板，供大家参考：
工伤认定申请书
申请人姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
工作单位：XXX
职务：XXX
联系电话：XXX
受伤时间：XXXX年XX月XX日
受伤地点：XXX
受伤经过：（详细描述受伤发生的经过，包括事故的具体时间、地点、受伤的原因等）
伤情描述：（详细描述伤情，包括受伤部位、严重程度等）
医疗证明：（提供相关的医疗证明，包括诊断证明、检查报告、治疗记录等）
证人证言：（如果有目击证人，请提供其姓名、联系方式以及证言内容）
其他证据：（如果有其他相关证据，如事故现场照片、视频等，请提供）
本人特此申请对以上受伤事件进行工伤认定，并请求相关部门进行调查和处理。希望能够得到合法的工伤认定和相应的赔偿权益。
申请人签名：_______________
日期：____年____月____日
以上是一份工伤认定申请书的模板，申请人在填写时应根据自己的实际情况进行详细描述，并提供相关的证据材料。同时，申请人在填写完毕后，应及时将申请书递交给相关部门，并保留一份复印件作为备份。工伤认定申请书的提交是劳动者维护自身权益的重要途径，希望大家能够认真对待，并依法维权。
工伤认定申请书 篇三
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。
被申请人：xxxx。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。
请求事项：xxx
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书 篇四
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市__制品有限公司/黄__ 受伤害职工：黄__
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁 邮政编码：5284__ 联系电话：88_____ 填表日期：20__年_月_日
劳动和社会保障部 制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市__村__组__号 邮政编码：______ 联系电话：88_____
代收人姓名：张__
代收人身份证号码：__________________ 联系电话： 13_________
送达地址：广东省中山市__镇__村__号
伤者或直系亲属签名：___
____年 __ 月 __ 日
工伤认定申请书 篇五
申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________
请求事项：
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
工伤认定申请书 篇六
申请人：
刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡XX，任党总支书记、所长职务
联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年 月 日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
