染雾产妇整体病历书写范文 篇一
标题：产妇剖宫产术后病历
主诉：产妇，32岁，术后疼痛
现病史：患者为32岁女性，初产，孕期正常。于XX年XX月XX日进入我院行剖宫产术。手术过程顺利，术后恢复正常。术后第二天开始出现剖宫产切口处疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有轻度红肿。患者自行口服止痛药，但效果不佳。未出现发热、恶露异常、乳汁不畅等症状。
既往史：患者无过敏史，无其他疾病史。
个人史：患者平素月经规律，无异常。
家族史：患者家庭史无异常。
体格检查：患者体温36.8℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。剖宫产切口处见红肿，触痛明显，无渗液。胸肺听诊未见异常。心脏听诊无杂音。腹部平坦，无压痛，未触及肿块。查体其余项目无明显异常。
辅助检查：术后第二天进行了血常规、C反应蛋白等相关检查，结果显示血常规指标正常，C反应蛋白升高。
初步诊断：产妇剖宫产术后切口感染
治疗方案：1. 维持休息，避免剧烈运动；2. 加强切口伤口的清洁，保持干燥；3. 给予口服抗生素治疗，如XXX；4. 配合止痛药物缓解疼痛；5. 定期复查切口情况，观察有无恶化。
预后评估：经过治疗，切口感染可能会逐渐缓解。需注意观察是否有发热、恶露异常等情况，及时调整治疗方案。建议患者配合治疗，注意休息，避免感染。
产妇整体病历书写范文 篇二
标题：产妇顺产后病历
主诉：产妇，26岁，产后乳汁不畅
现病史：患者为26岁女性，为第一胎，孕期正常。于XX年XX月XX日顺利分娩，产后一天开始乳汁不畅，乳房胀痛，乳房皮肤红肿，乳头有裂痕。患者自行进行乳房按摩，但乳汁量未见明显增加。未出现发热、下腹疼痛、恶露异常等症状。
既往史：患者无过敏史，无其他疾病史。
个人史：患者平素月经规律，无异常。
家族史：患者家庭史无异常。
体格检查：患者体温36.5℃，血压110/70mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。乳房皮肤红肿，触痛明显，乳头有裂痕。胸肺听诊未见异常。心脏听诊无杂音。腹部平坦，未触及肿块。查体其余项目无明显异常。
辅助检查：无
初步诊断：产后乳汁不畅
治疗方案：1. 继续进行乳房按摩，促进乳汁排出；2. 配合正确的哺乳姿势，保持乳房清洁；3. 给予乳房冷热敷交替，缓解乳房胀痛；4. 给予口服活血化瘀药物，如XXX；5. 配合使用乳头保护器，减轻乳头疼痛。
预后评估：乳汁不畅可能是因为乳房充盈不够，需要逐步疏通。建议患者继续按摩乳房，注意正确哺乳姿势，避免乳头裂伤加重。需密切观察乳汁排出情况，如有乳汁堵塞等情况，及时调整治疗方案。建议患者配合治疗，保持良好的心态，以促进乳汁分泌。
产妇整体病历书写范文 篇三
我院将优良护理服务试点病区确定为我科后，我科全体护理职员在总护理部的指导下，积极做好各项预备工作，加强对全科护理职员优良护理服务相干知识的培训，于二零逐一年七月优良护理服务试点正式启动，在全体护理职员的共同努力下，通过不断总结不足，不断探索，不断学习，使我院的优良护理试点工作获得了阶段性的成绩，现将具体工作总结以下：
一、优良护理服务试点工作实施情况
(一)、改变排班模式
1、根据工作需要实行责任护士包干患者，确定了两个责任组长分两组共13每位责任护士分管6-7位患者，实行责任护士8小时在岗，24小时负责，负责病人的生活护理、病情观察、医治、康复、健康指导等，为患者提供连续、全程无缝隙的护理。
2、排班周期为一个月，护士们可以了解自己一个月的排班，有效调控自己的时间。
3、增加薄弱时间段的护理职员，主要处理中午补液及晚间护理。
(二)、夯实基础护理
1、为每位新进院的患者做好清洁护理，根据患者的具体情况，有效落实基础护理的服务项目。如：剪指甲、洗头、温水擦浴等等;按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽.根据病情选择适合的卧位.妇产科病人大部份对生活都能够自理，在病情答应的情况下，我们鼓励患者自己做好部份生活护理，增加病人，减轻病人的病人角色依靠。
2、加强晨晚间护理：天天早上采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单及被套，询问夜间睡眠等情况;晚上整理患者床单元，开窗透风，为病人创造一个良好的睡眠环境;为生活不能自理的患者做好晨晚间护理。
3、加强了安全护理：加强病人身份辨认(腕带、床头卡)使用安全警示标识，包括防跌倒，防压疮，防坠床等，对危重的患者给予护栏等保护措施，确保患者安全。
(三)、落实健康教育
1、进院时护士主动热忱的自我介绍，进行进院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，具体介绍病区环境、作息时间及有关管理规定等，进住后责任护士会根据患者的病情份阶段性的进行健康教育，讲授疾病的的有关知识，饮食指导，排便护理，休息指导等等;，为了做好健康教育，每位责任护士都会具体的用通俗易懂的语言讲授给病人或家属，陪人更换一名讲一名，对患者易忘难懂的知识反复进行宣教，直至每位患者、每位家属都把握健康教育知识。对文化知识水平较高的患者我们会给予患者书面的东西，经过我们讲授后再加强自己学习。
2、加强了患者口服用药的安全，每位住院病人我们都建立了口服药单，天天由责任护士核对口服药单后再发放，讲授用药有关知识，催促患者及时服药。从而改变了原来口服药由患者自己调配后口服的`不安全隐患。
(四)、落实分级护理指导原则
1、落实了巡查制度，责任护士根据所管患者的护理级别，能按护理级别按时巡查患者的病情，对患者的病情能全面把握。
2、落实了特、一级护理患者的晨晚间护理、口腔护理、饮食护理、卧位护理、床上擦浴、管道护理等一系列护理，确保患者在住院期间干净、整洁、舒适。
(五)、规范护理服务
科室展开优良护理以来，我们制定了优良护理服务理念，护理服务承诺和优良护理宗旨;制定了各种工作流程，和工作质量标准，要求护士坚持以病人为中心，以质量为核心 的服务宗旨，建立 尊重，理解，关爱的服务理念，发扬敬业，爱院，创新，奉献，仁爱的精神。工作主动热忱，温馨护理，微笑服务，接待患者做到五主动：主动起立、接物、问候、自我介绍、进院介绍。耐心解释做到四个不：不直呼床号、对询问不说不知道、对难办的事不说不行，患者主诉不说没事。同一规范着装、仪表行为，做到微笑服务，举止端庄。使用文明礼貌用语，在接听电话、接待病人或做护理操纵时，主动用您好!、请问您有甚么需要帮忙吗?、对不起，请稍候!、谢谢您的合作!等文明用语，做到有问必答，随叫随到。温馨的人性化服务，良好的行为仪表，使病人感到亲切和暖和，建立起护理职员良好的外部形象。天天清晨，护士都会笑脸可掬问候患者昨晚睡得好吗?今天看起来气色不错!、今天怎样样?开始一天的医治护理工作。输液了，护士具体地告知患者每瓶药水的功效和使用目的，消除患者心中的茫然。检查前，护士把检查的目的、配合等留意事项逐一告知，患者内心的恐惧及不解减轻了很多。责任护士天天主动巡查病房，减少患者的呼唤次数，及时发现题目，及时总结，及时改进。危重患者、医治失往信心的患者我们制作精美的小卡片，上面写上关心的话，鼓励的话，帮助患者建立克服疾病的信心.改变对病人的称呼，从过往的直呼其名到现在的李叔，张姨、王姐，每位护士都会这样称呼病人，使病人和我们的关系更近了。通过美好的言语、和蔼的态度，给患者以心理上的抚慰。
新生儿预防接种等护理服务项目，落实腕带识别制度，严格执行新生儿腕带配戴工作，建立产房交接流程并督导实施，有效加强产妇及新生儿安全管理，同时完善疫苗上报及查对程序，加强疫苗管理。妇产科根据管理年验收标准，于XX年先后2次完成产房，待产室与婴儿沐浴间的布局改造，配置消毒用品，调整待产室、隔离产房、及隔离待产室位置，以达到标准要求。同时，工休座谈、抢救药品、实习生讲课、业务学习分别责任到人，强化病人交接班制度，加强院内感染的控制，大家共同参与科室管理，有效提高了大家的积极性。
科室质控小组加强监督、检查及考核。护士长督查，下班前组织当班人员进行交流和总结，以便查漏补缺，确保护理工作的细致安全。妇产科护理人员较少(正常七名护理人员)，每日在院病人数达20人，由于住院病人多数来自农村，病房杂物较多，同时病人住院周期短，工作量大、繁琐，急、脏，我们妇产科白班护理人员主动提前半小时上班，做好晨晚间护理。大夜班护理人员通常不能准时下夜班。由于产妇产后知识缺乏，不能够很专业地照顾好新生婴儿，病房里常常看见熟悉的忙碌的身影，或在指导产妇如何哺乳，或在不厌其烦回答病人家属的咨询，或在观察产妇产后出血情况。
妇产科是高危科室，工作要求较高，细心发现异常情况极为重要，曾记得有一次，夜班护士照例巡视病房，发现病人家属把孩子裹在被子里，家属说孩子睡得正香，叫护士不要打扰孩子，细心的她坚持要看孩子一眼，结果发现新生婴儿脸色青紫，满嘴粘液，情急之下，她什么也顾不上，嘴对嘴地把孩子嘴里的粘液吸出来，经过一番紧张的抢救忙碌，一条小生命被她从死亡边缘拉了回来。虽然很累很紧张，那一刹那微笑还是挂上了她的嘴角!还有什么比这更欣慰呢?打针、发药、铺床、输液，是在苦中感受呵护生命的快乐;交班、接班、白天、黑夜，是在很累很繁杂的服务工作中体会到了自身努力价值的意义。每当看到一个个痛苦而的来患者，一个个健康的走出病房，我们每天留下的虽是一身疲惫，换来的却是他们的身心的安康。虽然辛苦，但再苦再累也不会改变我们优质服务的志向，因为我们有优秀楷模，有坚定的信念，有南丁格尔精神的支撑
。如今，在妇产科，每个患者一入院，责任护士就会热心的将他领进病房开始详细的环境介绍，并向患者介绍自己和主管医生，还有用餐、打水、洗漱等等。转瞬间患者的陌生感消失了，拉近了护患的距离，关注服务对象的感受，通过具体的行为举止把热情传递给病人，护士走在红灯呼叫之前、想在患者需要之前、做在患者开口之前。我们感慨——护患之间心的距离还有多远?护士用真诚的付出把“以病人为中心”的理念实实在在地体现到了行动中，赢得了患者的心患者对护理服务的满意度高达100%。
结合我科特色，不断丰富优质护理服务内涵，为患者提供从入院到出院，到出院后的全过程无缝隙护理，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。使病员真正得到心理康复，早日回归社会，提高生活质量。争优创先，优质服务，这就是我们妇产科人的追求!
产妇整体病历书写范文 篇四
半年来，我科在上级部门、医院院长和领导班子的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，通过全科同仁的共同努力，按照医院的整体要求，积极配合医药卫生体制改革，并以创“二甲”妇幼保健院为标准，努力完成医院下达的目标任务。现将半年来的工作情况总结如下：
一、政治思想和职业道德
全科同志能坚持党的路线、方针和政策，认真学习党的“十八大”精神和“三个代表”重要思想，以科学发展观及“十八大”精神为指导，以良好的精神风貌，求真务实的工作作风，优质高效的服务，树立行业新风尚。
积极参加院内外组织的各项政治活动，坚持每周一次晨会，经常进行政治学习，从而提高职工的整体素质，注重医德医风及职业道德教育，杜绝“商业贿赂”和“红包”行为。
坚持全心全意为病人服务的宗旨，坚持以医疗质量、医疗安全为核心，进一步提高遵纪守法，依法执行的意识，大力开展社会主义荣辱观的教育，努力保持并构建医院良好的社会形象。
二、业务情况
半年来，全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”， 认真贯彻执行《母婴保健法》，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于90%。
做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象;能做好母婴同室的管理、母乳喂养的宣传和指导工作;能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术;能熟练处理产科失血性休克，妊娠高血压疾病及其他产科并发症及合并症，认真开展妇产科手术及各种计划生育手术，严格掌握手术指证。
全科上半年总收入xx万。半年来门诊就诊人次xx人，收治住院病人xx人，其中孕产妇xx人，阴道分娩xx人，阴道助产共xx人;剖宫产xx人，剖宫产率xx%;院内感染xx例，院内感染xx%;产后出血xx例，产后出血率xx%;输血病人xx例，成份输血100 %，未发生输血反应;抢救危重病人xx例，抢救成功率100%。
为给边远山区的孕产妇提供方便，仍然坚持免费接诊住院分娩孕产妇。全科医护人员不辞辛苦、不畏艰险、不论白天黑夜，加班加点，共接诊孕产妇xx人，不仅受到孕产妇及家属的好评，而且大大地提高了医院的社会效益。
三、业务学习及进修情况
为提高妇产科工作质量，保障医疗安全，我们注重专业技术人员的培养，加强业务学习。不仅经常有医院派出的业务骨干到外地参加培训及学术会议，用新的理论指导临床;而且还有科室内部每周一次的例会，加强各方面的理论学习，同时大家轮流授课，进行业务学习，共同提高大家的业务水平和工作能力。
四、存在问题
1、医疗文书书写方面仍然存在一些不足，如病历封面缺项、漏项等。
2、有些工作还不够仔细，一些工作协调的不是十分顺利。
3、整体诊疗水平有待进一步提高。
今后，我们将加强业务学习，不断提高妇产科质量，继续完善和巩固爱婴医院的成果，努力促使我科的妇幼卫生工作迈上一个新的台阶。
产妇整体病历书写范文 篇五
病情分析： 您要的应该是住院生孩子的出院小结，这很简单，您抄一下，把开诊断证明的医生的名字签上去就行啦。
格式： 出院小结 住院时间：年月日 出院时间：年月日 入院情况：产妇于年月日因孕40周，有临产先兆而入院待产。 末次月经 年月日，预产期 年月日，孕期按时到医院做孕期检查，各项检查未发现母儿异常情况。
于昨日下午出现阵发性腹痛，约2小时一次，至今日阵痛变频，持续时间延长，考虑临产而到我院就诊，门诊拟诊“孕40周待产”收入院。即往病史无特殊。
住院诊断：孕40周待产 住院处理经过：入院后于观察产程，进展顺利，于 年月日时分顺产一足月新生儿，性别： ，体重3300克，身长50cm，查体未见有畸形及其他异常，出生1分Apgar评分10分。 羊水清，胎盘娩出完整。
会阴情况良好。产后子宫恢复良好，乳汁分泌正常。
出院诊断：孕40周足月分娩壹男（女）性儿 出院情况：产妇一般情况好，子宫收缩好，宫底脐下三横指。恶露正常。
**无硬节。新生儿一般情况好，已经预注射计划内疫苗。
均予出院。 出院医嘱：1、产后禁性生活2个月，复查无异常可以放环避孕。
2、注意恶露情况。 3、有异常随时到院就诊。
医生签名： 年月日 指导意见： 呵呵，抄一下吧，希望对你能有帮助。祝一切顺利办妥。
产妇整体病历书写范文 篇六
敬将过去的20xx年，对我们来说是有很重要好处的一年。
这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮忙下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，透过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的工作总结如下。
一、思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。
二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。透过各种学习，使医护人员尽快成熟，成为科室技术骨干。
1.每周组织业务学习，并做好学习记录。
2.每月进行一次考试。
3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。
三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把中医妇科理念渗透到各个阶层。
20xx年来全体同志都能做好自己的本职工作，紧紧围绕“安全第一，诊疗为主”的方针开展安全工作。，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病景疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，无一漏诊、误诊及差错事故发生。
20xx年这一年来我们用心围绕妇产科诊疗工作方针，以提高管理水平和业务潜力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，用心带领全科职工齐心协力、努力工作，圆满完成了医院交予各项工作任务。
