染雾工伤认定书申请范文 篇一
尊敬的工伤认定委员会：
我是某公司的一名员工，现就我在工作中遭受的工伤情况向贵委员会提出申请，请予以认定并给予相应的工伤赔偿。
我于2021年6月15日在公司正常上班期间，执行工作任务时不慎从楼梯上摔倒，导致右腿骨折，经医院诊断为粉碎性骨折，需要进行手术治疗。事故发生后，我立即向公司报告，并得到了公司的支持和配合，及时得以获得了医疗救治。经过医院的治疗和康复，我目前仍处于康复期，无法正常工作，并且需常年服用药物，造成了一定的经济和生活负担。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我作为工伤事故的直接受害者，有权申请工伤认定并获得相应的赔偿。根据我的工作情况和事故发生的过程，我认为我的伤情符合工伤的定义，并请求贵委员会对此进行认定，并给予我相应的赔偿。
为了支持我的申请，我特此提供以下证据材料：工作岗位的工作合同、工资单、医院的诊断证明、出院小结、手术记录等相关材料。
我真诚希望贵委员会能够公正、客观地审理我的申请，认真核实相关证据，依法进行工伤认定，并给予我应有的赔偿。这不仅是对我个人权益的保护，也是对工伤保险制度的有效执行与实施。我相信贵委员会会给予我的申请应有的重视和处理，谢谢贵委员会的关注和支持！
此致
敬礼
某公司员工
日期：2021年7月1日
工伤认定书申请范文 篇二
尊敬的工伤认定委员会：
我是某餐厅的一名员工，现向贵委员会提出工伤认定申请，希望贵委员会能认定我的工伤，并给予相应的工伤赔偿。
我于2021年5月25日在工作期间遭受了一起工伤事故。当时，我正在餐厅的厨房内工作，不慎被热水烫伤了右手。事故发生后，我立即向餐厅经理报告，并得到了及时的医疗救治。经过医院的治疗和休息，我的右手伤势已经得到了一定的恢复，但仍然存在一定的影响，无法完全恢复到事故前的状态。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我作为工伤事故的直接受害者，有权申请工伤认定并获得相应的赔偿。根据我的工作情况和事故发生的经过，我认为我的伤情符合工伤的定义，并请求贵委员会对此进行认定，并给予我相应的赔偿。
为了支持我的申请，我特此提供以下证据材料：工作岗位的工作合同、工资单、医院的诊断证明、医疗费用清单等相关材料。
我真诚希望贵委员会能够认真审理我的申请，公正、客观地核实相关证据，依法进行工伤认定，并给予我应有的赔偿。这不仅是对我个人权益的保护，也是对工伤保险制度的有效执行与实施。我相信贵委员会会给予我的申请应有的重视和处理，衷心感谢您的关注和支持！
此致
敬礼
某餐厅员工
日期：2021年6月10日
工伤认定书申请范文 篇三
工伤认定申请书
娄底市工商行政管理局：
我叫梁文生，男，现年63周岁，娄底市工商局退休干部。本人于1992年4月3日早7点40分钟骑单车上班遇小车紧急避险，弃车摔伤腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性脑膜炎住院，因第二次住院被迫中断了工伤认定时间，到患脑膜炎出院时已超过“工伤认定最多不得超过一年”的时效规定。（本人认为患脑膜炎原因与工伤引起的免疫力下降有关）之后曾对人事、民政、劳动三家咨询，均已超过时效，工商体制改革，省直属单位应由省有关部门受理为由婉谢。对此，我本已心灰意懒，直到2009年夏，煤气公司退休邓经理因在部队受伤，在地方工作十多年后，该公司被新华联买断，作为遗留问题他去原部队弄到病案后被鉴定为7级伤残，退休后才享受到伤残待遇。他的鉴定也已早过时效尚可补办，我的情况与他相似，更何况我是第二次患脑膜炎住院才超过时效的（第二次住院前曾到民政部门咨询得到认可，在收集证据时患病住院中断），按照《民法通则》第章第条规定：“……知道或应当知道自己的权益受到损害之日起计算时效，最多不得超过20年”之规定，我的时效应当在患脑膜炎出院后继续有效。有关部门以超过时效为由拒绝受理，责任不在本人。
一、负伤经过
1992年4月3日早晨7点多钟，我骑单车去工商局上班。1
我沿12栋至9栋的院内便道中线靠左的马路上急驰，经9栋与地委正门十字路口时，突然发现一辆小车拐弯向我方向驰来，我急忙刹车，撒手从单车上跳下来，摔在水泥地上。只觉眼前一黑，瞬间失去知觉10多秒钟。醒来时，只觉得背椎钻心地痛，特别是吸气时更巨，只好张开嘴巴吸气。送到医院后，躺在担架上，又冷又痛。第一个到现场的是现副局长李日先同志。由他在门诊部做完一系列的检查后，才办妥住院手续，记得骨科床位紧张，加床在相邻的五官科过道上，几天后才进病房。确诊为L1、L2腰椎压缩性骨折和线形骨折。
入院后，食欲差，大小便不通长达五天。其中第一次解大便是我局干部刘建雄用肛塞引出来的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出来的。
白天由单位轮流派人值班，我家属侄女负责一日三餐送饭和通宵守护。为了不影响局里干部工作，我坚持出院搞家庭病床。局里派了8个身强力壮的人用担架送我回家，我印象中记得有陈晓交、朱加荣等人。二个多月后，用双拐锻炼，3个月后试着丢掉双拐在院中扶樟树一棵棵挪动。不久便放弃全休，坚持上班了。
二、患脑膜炎再度住院
1993年初，我突发高烧，高烧达40℃，在地区卫生局一楼的妇幼保健站看门诊。吃药、消炎、打点滴，一连5天高烧不退，把黄胆水都呕出来了，第5天晚上，在技监局工作的同学石沛云来我家，见我又黄又瘦，五天没吃东西了，立即背我打的到地区人民医院看急诊。门诊说是重感冒，吃点药、打吊针就行了。我要求住院，那个值班护士说：“你们机关干部硬是不同一些，连个感冒都要住院。”我见她不肯开住院证，只好打郑延硕副院长的电话，郑院长和值班医生通话后，才开住院证明住院。
住院一周，还是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持续发热在39℃—40℃之间，脑袋象有千万支钢针扎我，正在命悬一线的时候，中山医科大学毕业的谢兰桂大夫从门诊轮换到内科，又正好负责我病床。她认真查看了记录，吃惊地说：“如果是感冒，早该好了，建议马上进行腰椎穿刺，抽骨液化验确诊。”并吩咐护士待化验结果出来立刻送她。化验单来后，果然是病毒性脑膜炎。她松了一口气，说：“好惊险，再拖几天，可能会留下严重的后遗症。”在她的精心治疗下，我才一天一天好转出院。出院时，谢大夫说：“不到一年，你造成腰椎骨折和脑膜炎再度住院，而且都是大病，身体免疫下降，如果条件允许的话，建议你去疗养休养二、三个月，这样对你的身体恢复好些。”我感动地说：“你是我的救命恩人，疗养就算了，自己在家注意营养就行了。”
出院后，还是留有后遗症。表现在记忆力下降厉害。如炒菜常忘记放盐，煮饭常忘记放水。记得有一次我亲自买了两张5月13日去北京的火车票，却在5月12日带保姆去乘车。我进卧铺，见座位上有人，且座位号相同，就找列车员理论，最后一查日期，原来是明天的票，待我下车时，车已启动，保姆
带着行李在硬座厢内开走了。好在我女婿姐夫是车站公安，急忙打电话给475次列车长和益阳站，我女婿马上开车赶到益阳，到晚上十点多钟才回到娄底。
我弟岳父与我表弟都叫梁经煌，在弟岳父80大寿上，我举杯敬酒时称老人为“表弟”，我弟提醒我喊错了，我还喊了两句“表弟”，弄得大家很尴尬。
再一个表现是言语有时不受大脑支配，把话说出来后，才意识到讲的不是场合，不符合场合内容，我家属说是脑膜炎后遗症副产品——癔病。
出院后曾到地区医院复查过几次，医生说：“上次患脑膜，可能留有点轻微的后遗症，中医治疗，今后注意用脑卫生，加强营养，会逐步向好的方面恢复。
三、关于申请工伤认定的漫长过程
1、一开始，我并不知道这是工伤，还以为是交通事故，我到交警咨询时，交警说：当时你们并未报案，我们也没在第一时间赶到现场查勘，现在过大半年了，叫我们怎么办？听你刚才介绍，是你违反行人非机动车靠右行走的规定，并且车子并没撞到你，是你自己摔伤的，你应负90%的责任，司机最多负10%的责任，这个事情你们自己协商解决，我们不便出面。
2、我腰椎负伤住院时，同病室有一个住了三个多月的农民，他骑摩托车与出租车相撞，交警认定他负30%的责任。他的右大腿、小腿两处同时骨折，动了手术，两处上了钢板，一年后拆钢板时还要来住院，他出院时鉴定为最轻一级残废。我没动手术，也没上钢板，住院时间和住院开支都只他的六分之一，他只能算十级，我肯定够不上评残等级了，故放弃了伤残评定。
3、1992年底，在一次同学的聚会上，蓝田广播站谢全根告诉我他从电杆摔下致残，认定为工伤，我才想起我也要算工伤。大约在93年1月份的某天，我到民政局咨询，得到答复是可以算，并告诉我认定程序、材料、证据等事项。我首先想到的是与此事有关的小车司机，可是他不愿意提供书面证明，到第二次找他，他才同意，但要我写，他签字。之后不久，我患脑膜炎住院，把事情忘了，待到想起时，已过时效，民政局、劳动局、人事局都不受理了。
4、1997—2002年，工商系统体制改革，人、财、物划为省里，上述三家均以“你们省管单位应由省里认定”为由婉拒。
5、2009年，受到原煤气公司邓经理指点，重燃希望去咨询人事局答复：“只有生活完全不能自理的一级工残才受理”。民政局优抚科谢科长答复：“今年发文，工残6级才受理，且到2010年8月1日止。”劳动局工伤保险处：“《工伤保险条例》是2004年颁发的，我局机构是2007年成立的，只受理2007年后的工伤评定，此前的不管。”工伤鉴定办罗主任：“你的是省管机关，应由省有关部门认定。”
四、关于时效问题
1、我认为，时效应该从伤者本人“知道或者应当知道”时算起，我确知是工伤的时间是受伤当年的年底（到民政局咨
询时得到的肯定答复时算起）那个时间，没有超过一年，完全在时效范围内。
2、本人患脑膜炎再次住院，被迫放弃了工伤认定申请证据的收集和申请，这是不可抗拒的天灾人祸，认定时间应该顺延。
3、劳动、民政局部门在我第二次住院后，以“超过时效不受理”婉拒，应该说是没充足理由的，之后一拖17年，这个责任不应由本人负责。
4、按照《民法通则》第章第条之规定，“当事人知道或者应当知道自己的权益受到侵犯之日起计算时效，追诉时间长达20年，超过20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都没有超过追诉时效，所以，我的工伤认定仍然有效。
以上申请，恳请市局、省局领导会商有关主管机关受理，不胜感激。
申请人：娄底市工商局退休干部梁文生
2009年12月16日
抄报：省工商局、省民政厅、省劳动和社会保障厅、省人事厅
附件1：地委机关大院示意图
附件2：鉴定时效及一次性伤残补助金时间计算参考表 附件3：小车司机证词
附件4：地区人民医院内科副主任管床医生证词
工伤认定书申请范文 篇四
工伤认定申请书
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
**县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：***
篇二：单位教师工伤认定申请书
申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，
住：****
工作单位：**市**小学
请求事项
请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由xxx劳动保障行政部门会同xxx人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；
3.教师在规定的上下班时间内、()在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的.；
6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7.国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。
**市**小学
申请人（签字）：***
201*年*月**日
工伤认定书申请范文 篇五
申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx职务
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年 月 日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
敬礼！
xx市劳动保险部门
申请人：xxx
——职工工伤认定申请书5篇
工伤认定书申请范文 篇六
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
——单位工伤认定申请书3篇
