染雾医保电子支付调研报告范文 篇一
标题：医保电子支付调研报告
摘要：
本次调研旨在了解医保电子支付的发展现状和存在的问题，以及针对问题提出对策建议。通过调研发现，医保电子支付在提高医保服务效率、降低管理成本等方面具有显著优势，但在安全性、普及率等方面仍存在一定挑战。因此，建议加强安全保障措施，推动医保电子支付的普及，以进一步提升医保服务水平。
一、引言
医保电子支付是指通过电子方式实现医疗费用结算和报销的过程。随着信息技术的不断发展，医保电子支付已经成为医保服务的重要组成部分。本次调研通过对医保电子支付的现状进行了深入了解，并针对存在的问题提出了对策建议。
二、发展现状
1. 医保电子支付的优势
医保电子支付可以提高医保服务的效率，减少人力资源的浪费，方便参保人员享受医保待遇。同时，医保电子支付还可以降低管理成本，提高资金使用效率。
2. 医保电子支付的挑战
医保电子支付在安全性、普及率等方面仍存在一定挑战。安全性方面，医保电子支付需要加强信息保护和防范风险，以确保参保人员的个人信息安全。普及率方面，目前部分地区和人群对医保电子支付的认知度较低，需要加强宣传和培训，提高普及率。
三、对策建议
1. 加强安全保障措施
采用先进的技术手段，加密参保人员的个人信息，确保信息安全。加强风险管理，及时发现和应对潜在的安全风险。建立完善的投诉处理机制，保障参保人员的合法权益。
2. 推动医保电子支付的普及
加强宣传和培训，提高参保人员对医保电子支付的认知度和接受度。建立便捷的使用渠道，提供多样化的支付方式，方便参保人员的使用。加强与相关部门的合作，推动医保电子支付的普及和应用。
四、结论
医保电子支付具有显著的优势，但在安全性和普及率方面仍存在挑战。加强安全保障措施，推动医保电子支付的普及，可以进一步提升医保服务水平，满足参保人员的需求。
参考文献：
1. XXX. (20XX). 医保电子支付调研报告. 医疗保险杂志, XX(XX), XX-XX.
2. XXX. (20XX). 医保电子支付发展现状与对策. 医疗卫生管理, XX(XX), XX-XX.
医保电子支付调研报告范文 篇二
标题：医保电子支付调研报告
摘要：
本次调研旨在探讨医保电子支付的发展趋势和对医保服务的影响。通过调研发现，医保电子支付在提高医保服务效率、优化管理、增强参保人员体验等方面具有显著影响。然而，当前医保电子支付普及率仍较低，安全性问题也亟待解决。因此，建议加强宣传和培训，推动医保电子支付的普及，同时加强安全保障措施，提升参保人员的信任度。
一、引言
医保电子支付是通过电子方式实现医疗费用结算和报销的过程。本次调研旨在了解医保电子支付的发展趋势和对医保服务的影响。
二、发展趋势
1. 提高医保服务效率
医保电子支付可以减少繁琐的人工操作，提高医保服务的效率。参保人员可以通过电子支付快速结算和报销医疗费用，节省时间和精力。
2. 优化管理
医保电子支付可以提高医保资金使用效率，减少管理成本。通过电子支付，医保部门可以更方便地核对和管理医疗费用的流向，提高管理的准确性和及时性。
3. 增强参保人员体验
参保人员可以通过电子支付随时随地查询医保费用、报销状态等信息，提高参保人员的满意度和体验。
三、存在问题
1. 医保电子支付普及率低
目前，医保电子支付在部分地区和人群中的普及率仍较低。一方面，部分参保人员对电子支付的认知度不高，存在使用障碍；另一方面，部分医疗机构和药店还未全面推行电子支付，限制了参保人员的选择权。
2. 安全性问题亟待解决
医保电子支付涉及大量的个人信息和资金流转，安全性问题备受关注。当前，个人信息泄露、支付风险等问题仍然存在，需要加强安全保障措施，提升参保人员的信任度。
四、对策建议
1. 加强宣传和培训
通过宣传和培训，提高参保人员对医保电子支付的认知度和接受度。加强与社区、医院等相关机构的合作，开展培训活动，帮助参保人员更好地理解和使用医保电子支付。
2. 推动医保电子支付的普及
加强与医疗机构、药店等合作，推动医保电子支付的普及和应用。提供便捷的使用渠道，提高支付体验，增加参保人员对医保电子支付的信任度。
3. 加强安全保障措施
建立完善的安全保障体系，加密个人信息，防止信息泄露。加强风险管理，及时发现和应对潜在的安全风险。建立投诉处理机制，保护参保人员的合法权益。
五、结论
医保电子支付在提高医保服务效率、优化管理、增强参保人员体验等方面具有显著影响。然而，普及率低和安全性问题仍是当前需要解决的挑战。加强宣传和培训，推动医保电子支付的普及，同时加强安全保障措施，可以进一步提升医保服务水平，满足参保人员的需求。
参考文献：
1. XXX. (20XX). 医保电子支付调研报告. 医疗保险杂志, XX(XX), XX-XX.
2. XXX. (20XX). 医保电子支付发展趋势与对策. 医疗卫生管理, XX(XX), XX-XX.
医保电子支付调研报告范文 篇三
姓名：赖 欣 200814074137 倪文君 200814074141 班级：民族学系2008级劳动与社会保障
农村合作医疗保障制度的调研报告
实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告
时间：2010 年12月 4 日
地点：重庆市万州区高笋塘广场
摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必
须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。
关键字：农村；医保；问题；建议
我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60％多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。本文旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。
一、我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”
我国农村合作医疗制度的发展历程为： 1.合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米山乡建立了我国
【】第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。 1 2.合作医疗制度的推广与发展 在xxx肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，xxx在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960 年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了xxx《关于农村卫生工作现场会议的
【】报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。21960年5月18日《健康报》在社论《积极 推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“xxx”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行（1996年）报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。 3.合作医疗制度的衰退 20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，xxx年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占
【】全国的5%。3
二、农村医疗保险现状及存在的问题
（一）农村医疗保险现状
1.农村保障水平低 我国农业人口占全国总人口的，而在农村100个人中，只有12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革，至今已有万人受益，其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。 2.农村投资不足，城乡差距大 多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失衡，占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。 3.“因病致贫”现象严重
目前，在我国广大农村地区，医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位， 农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。 4.新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷
首先，缺乏激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，筹资力度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。
（二）我国农村医疗保险存在的问题
1.新型农村合作医疗制度的法制建设滞后
中国有80%的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这80%稳定不稳定。城市搞得再漂亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。2002年10月颁布实行的xxx中央、xxx《关
于进一步加强农村卫生工作的决定》也明确指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义”。这样一个对于构建和谐社会举足轻重的大事，在实施过程中，没有相应的政策法则、实施办法，制定具体规定就会各不相同。即使是杭州地区相邻的区县政策规定也差别很大，农民享受的保障水平参差不齐，影响了这项制度的可信度。 2.政府职能不明确 政府的管理职能未恰当发挥，未明确自身在医疗保障体系中的角色一些本应该由政府承担的服务和产品，政府将其转由市场提供，使农村较贫困的缺医少药的人口无法获得基本的医疗卫生服务。而一些本应主要由市场提供和分配的医疗服务资源，政府却在负担。长期以来，政府过分依赖直接提供医疗服务，过分集中控制医疗设施，而对由政府支配的金融、信息和规章制度工具，则利用得太少。在调查中，农民普遍反映，穷人患病能拿得出钱，富人得病能拿出钱，但是怕年年交钱不生病，明摆着吃亏。很多农民直言不讳地表示对村乡干部工作的不信任，对政府政策多变的担心 3.合作医疗等经办机构的工作不够规范
管理好运作好合作医疗基金，需要建立健全相应的机构，形成有效的监督机制，经办人员要有良好的职业道德和较高水准的专业知识。但是，很多地方的实际情况差距很大，甚至存在“四无”的问题：无正式机构、无专职人员、无工作经费、无规范制度。兼职经办人员较多而且变动频繁，报销审批程序繁琐，患病农民报销时意见很大。基金管理监督机制不健全，透明度不高，有些地方甚至出现挪用贪污等违规违法现象。 4.医疗费支出增长迅猛 ， 加重了患病农民的负担。 医疗费用负担沉重如同世界上许多国家一样，医疗费用的急剧膨胀已经给我国财政、企业和个人带来了沉重的负担。由于“医疗领域中的不确定性和供需双方的信息不对称必然导致市场失灵”。所以现实中，目前我国很多医院以药养医，辅助检查项目过多、药价偏高，导致住院费猛涨的不良现象依然存在。不少医生在巨大的批零差价诱惑下，开大处方、用贵药、乱检查甚至拿回扣也是不争的事实。这些现象一方面造成了医药资源、国家的财政的巨大浪费，同时也给病人尤其是农民群众带来了十分沉重的负担。并且人口老龄化、高新医疗技术的广泛应用、人们对医疗服务需求的多样化、慢性非传染性疾病发病率增高、公共卫生体制不健全可能带来突发事件等等原因还会继续导致医疗费用快速上涨，如何合理有效地控制医疗费用，实现医保基金收支平衡仍然是医疗保障制度改革面临的一个难题。 5.医疗卫生资源配置不合理
医疗卫生资源配置不合理，城乡医疗保障的公平性差。我国当前的医疗卫生资源多集中于地区性的中型或大型医院，一些中小型医疗卫生机构的基础设施则长期得不到有效改善。从城乡来看，医疗卫生资源则被集中投放于城市，占总资源的80%，其中2/3又集中投在大医院。可见，医疗卫生资源的配置存在极大的不合理因素。根据世界卫生组织公布2000年医疗卫生服务报告中披露，191个国家和地区医疗卫生资源分配公正指数中，中国排188位，在所有成员国中居倒数第四，是最不公平的国家之一。医疗卫生资源的配置不合理，农村人口的医疗可及性差，导致了广大农村地区农民小病不看，大病看不起，看大病则意味着倾家荡产，因病致贫。于是，农村卫生医疗处于风雨飘摇之中。这不能不说是我国改革在医疗卫生方面的一大失着。也就成了我国医疗保障制度完善急需解决的一大难题。 6.新型农村合作医疗筹资困难 新型农村合作医疗筹资困难，群众缺乏对于农村的新型合作医疗制度的了解，国家财政投入及地方对合作医疗的财政支持都极其有限，而农民的收入增长又比较缓慢，合作医疗面临筹资困难的窘境。即便是能够筹集起资金，合作医疗也缺乏群众基础，因为农民对合作医疗的组织者不太信任，尤其长期以来政府的信用危机严重影响了农民对新型合作医疗政策落 实的信心，很多农民渴望农村医疗保障，但对此又持怀疑和观望态度，还有少数极其贫困的农民对拿出10元合作基金确有困难而担心将是有去无回，因而参与农村合作医疗的积极性不高。
三、政策建议
（一）加大财政资金投入，改善投资结构
农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点。在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产，农业剩余很少。为了保证农村卫生机构的正常运行和农民获得公平的基本医疗服务，必须建立和规范财政转移支付制度。政府应该承担起供给公共产品的责任，投入相当大的财政资源，切实改善财政资金在城乡卫生的差异化支出结构。据了解，2006年，中央财政投入亿元，用于新型农村合作医疗制度改革试点，比上年增加亿元；新型农村合作医疗制度改革试点范围扩大到全国40%的县，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民，每人每年补助标准由10元提高到20元。
（二）建立与人均gdp挂钩的转移支付制度，完善新型农村合作医疗资金补助体系
如前所述，目前无论是中央对新型农村合作医疗基金的补助，还是西部各省、地（市、州、盟）、县（市、区、旗）对新型农村合作医疗基金的补助，其标准都采取“一刀切”的办法。而加入试点的各县，其经济发展水平和财政收支状况又千差万别，有的地方经济较为发达，财政状况较好，有的地方经济落后，财政状况不好甚至因某些事件还不断恶化。加之，西部县乡财政“隐形负债”问题特别严重，采取“一刀切”的办法，难以使已经建立起来的新型农村合作医疗健康发展。为此，建议，建立与人均gdp挂钩的转移支付制度，完善新型农村合作医疗资金补助体系。这样做的好处是，真正体现不同的经济发展水平给予不同的支持，有利于中央把有限的资金用于效益最大的地方，另一个附带的作用，是让过去在gdp上“吹牛”的地方付出代价。
一是中央财政对西部地区新型农村合作医疗基金的补助，与各省的人均gdp挂钩。
具体有两个办法：（1）中央确定补助标准是各省人均gdp的某一比例；（2）先确定一个基数，比如每人每年5元，在此基础上，再与人均gdp挂钩，其办法同第一种。
二是省级财政对所辖范围农民参加新型农村合作医疗的补助，与各地（市、州、盟）人均gdp挂钩。
其具体办法与中央对西部地区新型农村合作医疗基金的补助思路一致。 三是县级财政对所辖范围农民参加新型农村合作医疗的补助，与各省的人均gdp挂钩。其具体办法与中央对西部地区新型农村合作医疗基金的补助思路一致。
（三）加大强化农村卫生宣传和健康教育
各国经验表明，卫生宣传和健康教育与卫生习惯的培养和健康的生活方式呈现正相关关系，可以有效地促进民众的健康，同时降低医疗压力。利用人类已经创造和提供的知识及其现代化科学技术手段来促进我国的公共卫生、医疗保健事业的发展，把传播卫生知识作为一个最重要的公共物品，提供给13亿人民，预防疾病、普及和增加人民卫生健康知识这本身就比治疗疾病更有效益。2007年3月29-30日在北京召开了“2007年医院管理年暨医政工作会议”。xxx副部长马晓伟在2006年的工作回顾中指出，四川坚持“万名医师支援农村卫生工程”、培育和提升医院核心竞争力、医疗机构日常监管等八个方面结合，全面加强医院管理。
（四）借鉴国外的成功经验，促进我国西部地区农村医疗体系的完善与发展
加强对支付制度的内在激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键。支付制度包括两个主要组成部分：消费者如何对医疗费用风险进行保险和医疗服务提供者如何就服务进行收费。支付制度决定了医疗服务的消费者和供应者可能受到的激励程度的大小。相应地，农村医疗保障制度中同样面临着支付制度的激励问题。如何构建一种既能使农民获得合理的医疗服务而又能遏制医疗费用的过度上涨的支付机制一直是一个难题。尤其是对医疗服务方的
激励。具体包括两方面，一是强化对医疗服务方服务意识的激励。二是通过医疗费用的偿付方式来影响医疗服务的数量和质量，即利用共付制、按人头付费制及按病种付费制等方式来抑制医疗服务过程中的道德危险，从而尽可能地发挥医疗服务资源的效率。在这方面，德国和泰国的农村医疗保障制度都实行了按病种付费制度，日本则通过共付制及限定封顶线等措施以确保医疗费用的合理性。以泰国的“30铢计划”为例，它是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均1202铢，约250元人民币），将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费（约6元人民币，对收入低于2800铢的农民可予免缴），即可得到下列医疗服务：（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；（2）门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治疗等。开展“30铢计划”所需资金主要通过调整国家卫生支出结构来实现。国家将每年用于卫生的财政拨款，在事先作必要扣除后，全部用于该项计划。“30铢计划”规定对定点医疗机构的偿付主要采用“按人头付费”和“按病种付费”制，但在具体操作时，各省可相机选择使用何种偿付方式。
（五）建构农村医疗保障制度的法律支持体系
为了使新型农村合作医疗制度实现规范化运行，保持这项制度运行的可持续性，建立农村医疗保障制度的法律支持体系实属必要。建议首先制定《新型农村合作医疗制度管理条例》和《新型农村合作医疗基金管理条例》两个法规，从法律上保证该项制度的有序运行。并配套制定有关法规细则及政策措施，使新型农村合作医疗制度中各利益主体—国家、地方和农民各自的责任、权利及利益有一个明确界定，使其有章可循，有法可依，从而保障此项制度能够持续稳定地运行下去。
（六）建立与新型农村合作医疗相配套的医疗救助体系
在地方财政资源保障能力不强的条件下，农村医疗救助体系只能是按“保重点，分阶段”的原则，保障那些最贫困农村人口的基本医疗卫生问题。为此：
医保电子支付调研报告范文 篇四
近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的 “看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：
一、调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：20XX年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在20XX年10月29日至20XX年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于20XX年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理;同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用元;并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用元的处罚。
二、存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革工作从20XX年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施
针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：
1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。
3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。20XX年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担;对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%;对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%;对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%;对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四、意见建议
基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用;二是加大财政投入，充实医保基金;三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施;四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。(林敏)
医保电子支付调研报告范文 篇五
根据巴州区人大会工作安排，区人大会人事代表工委于20__年3月至7月组织三个调查小组，对我区城乡居民基本医疗保险工作开展了专题调研。
一、 城乡居民基本医疗保险工作开展情况
为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，巴州区于20__年3月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。将原区新型农村合作医疗服务管理中心承担的职能与原区医保局履行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。
20__年城乡居民参保任务数为625000人，实际参保609537人，参保率为%。
(一)抓政策宣传。区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。印制了8万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。多次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。开展业务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达160人次，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参(续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。
(二)强化内部管理。一是规范业务经办流程。按照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。四是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。
(三)加强医疗机构监管。20__年以来，共查核定点医疗机构39家，其中14家定点医疗机构存在违反医疗服务协议的行为，占查核定点医疗机构的36%，扣减定点医疗机构违约金15万元，并暂停了6家定点医院和5家社区卫生服务站收治参保患者住院。对29家存在管理不规范的行为进行了督促整改。按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在20__年年度考核中，扣减违反城乡居民医疗保险服务协议指标费用213万元。通过有效的监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确保了医保基金安全。
二、存在的主要问题
(一)医保基金赤字严重，资金缺口大。全区20XX年至20__年医保基金累计亏损15875万元，其中20__年城乡居民基本医疗保险统筹基金亏损6079万元;同时20XX年至20__年应由区级财政承担的公务员医疗补助355万元、离休干部医疗费102万元、残疾军人医疗补助金100万元，合计557万元，至今未补助到位。因此区医保局资金缺口较大，难以正常运转。截止20__年底，资金缺口为6500万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达5787万元，其中城乡居民医保欠2369万元。按照市医保局给巴州区下达的医保基金支出计划，区医保局每月都有近10天无资金拨付已审核的医疗费用。
(三)对定点医疗机构监管缺乏手段。部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。医保部门势单力薄，目前只能通过《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有效的政策依据和监管手段。
(四)医疗监管力量薄弱，缺乏专业技术人才。区医保局核定编制31名，实有36人，其中：参公管理编制16人，事业编制7人，工勤编制8人，外聘人员已达5人，专业技术人员仅5人。区医保局所承担的职能职责增多，服务对象增加，但缺乏医疗管理专业人才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。
医保电子支付调研报告范文 篇六
为加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调发展，近几年来，经各级政府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极参与，基本确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系。为切实巩固这一制度，进一步探索和建立健康持续发展的长效机制，切实为老百姓解决看病难、看病贵的问题，2012年12月中旬我镇人大组织代表对新型农村合作医疗的运行情况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度实施以来的.基本情况、研究分析存在的问题和困难。
一、新型农村合作医疗项目实施以来的基本情况
1、农村医疗卫生条件不断改善。我镇卫生单位共有27家，其中公立医院2家、卫生室19家、个人诊所6家、全部是农合疗报销点。全镇卫生机构共有人员39名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了一定的医疗设备。
2、施行农村医疗保险之后，广大群众医疗保健意识明显增强。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农民解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农民愿走进医院看病治疗。2012年我镇补偿参保病人30775人次，补偿金额 元，其中在县外就医补偿元、门诊补偿元、住院补偿元慢性病补偿元。
3、参保意识增强，农民群众参保率高。全镇19个行政村，农业总人口17927人，2012年农村医疗保险参保率100%。
二、新型农村合作医疗保险实施后，据群众反映存在以下问题。
1、审核结算流程仍显复杂，群众在大病报销方面存在程序繁琐导致群众来回跑等多诸多不便，结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。
2、群众每一年所交的医疗保险金不能进行结转（第一年所剩金额第二年不能累计）。这一政策致使群众缴纳保险金积极性降低，部分群众由于一年之内没有用所交金额第二年又不累计，导致抱有侥幸心理，交钱不及时、托交欠缴，积极性不高。同时由于不能结转和干部医疗保险的不公平待遇百姓怨言较大。
3、医疗保险报销范围有限，对有些手术和药品不予报销，恰恰这些不予报销的手术和药品往往疗效都比较好，价格却很贵。使百姓只能选择价格比较便宜但是疗效一般的手术和药品。在这方面需要完善报销范围，切实为百姓的健康着想。
