染雾流产手术病历书写范文 篇一
患者信息：
姓名：张三 性别：女 年龄：28岁 就诊日期：2022年1月15日
主诉：
阴道流血及腹痛两天
现病史：
患者于2022年1月13日开始出现阴道流血，并伴有轻度腹痛，无阴道分泌物增多、发热等症状。患者之前未曾出现类似症状，经朋友介绍前往本院就诊。
既往史：
患者无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：
患者平时生活规律，有良好的饮食习惯，无烟酒嗜好。
家族史：
患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色苍白。
体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：120/80mmHg
心肺听诊：心率齐，未闻及明显异常心音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部触诊：腹软，无压痛，无肌紧张。
辅助检查：
妇科B超检查：宫腔内可见大小约为6周孕酮水平的囊胚。
初步诊断：
早期宫内妊娠引起的自然流产。
治疗计划：
1. 给予患者详细的解释，告知患者目前胚胎已停止发育，并需要进行手术流产。
2. 安排手术时间并告知患者需要空腹入院。
3. 术前准备：患者需停止进食、饮水，防止术中呕吐。取血常规、凝血功能和血型检查。
4. 手术方式：行宫颈扩张术后吸宫术。
5. 术后观察：观察术后出血情况及腹痛程度，监测生命体征。
6. 术后恢复：给予患者必要的止痛药物，术后3小时可进食。
7. 出院指导：告知患者注意休息，避免剧烈运动，遵医嘱服药。
备注：
1. 手术风险：手术风险较低，但仍有可能发生术后出血、感染等并发症，请患者及家属知悉。
2. 随访：术后2周复查，观察术后恢复情况，咨询节育措施。
流产手术病历书写范文 篇二
患者信息：
姓名：李四 性别：女 年龄：32岁 就诊日期：2022年3月7日
主诉：
宫外孕引起的腹痛
现病史：
患者于2022年3月6日开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有恶心、呕吐等症状。患者曾有过宫外孕手术史，并未采取任何避孕措施。
既往史：
患者曾有宫外孕手术史，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。
个人史：
患者无吸烟史，无饮酒史。
家族史：
患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，面色苍白。
体温：37.0℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：130/85mmHg
心肺听诊：心率齐，未闻及明显异常心音；双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊：右下腹有明显压痛，肌紧张。
辅助检查：
妇科B超检查：宫外孕引起的右侧输卵管区域积液，排除宫内孕。
初步诊断：
右侧宫外孕。
治疗计划：
1. 给予患者详细的解释，告知患者目前为宫外孕，并需要进行手术治疗。
2. 安排手术时间并告知患者需要空腹入院。
3. 术前准备：患者需停止进食、饮水，防止术中呕吐。取血常规、凝血功能和血型检查。
4. 手术方式：行腹腔镜手术，切除宫外孕组织。
5. 术后观察：监测手术后出血情况，观察腹痛程度，监测生命体征。
6. 术后恢复：给予患者必要的止痛药物，术后6小时可进食。
7. 出院指导：告知患者注意休息，避免剧烈运动，遵医嘱服药。
备注：
1. 手术风险：手术风险较低，但仍有可能发生术后出血、感染等并发症，请患者及家属知悉。
2. 随访：术后2周复查，观察术后恢复情况，咨询节育措施。
3. 心理关怀：与患者和家属进行沟通，提供心理支持，缓解其心理压力。
流产手术病历书写范文 篇三
20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，20xx年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。
②手术风险评估。
③术前准备。
④临床诊断、实施麻醉方式。
⑤明确是否需要分次完成手术等。
⑥检查病历记录情况。
⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
流产手术病历书写范文 篇四
一个月过去了，在妇产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。
怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是龙年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：乱。
当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。
第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。
当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的。
最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大，包括肚子的大小，形状，妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕，有些比较重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~万一这些斑祛不了。
在人流室待了半天，都是无痛人流。我想说，女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流，打了麻药也不会觉得痛，但是可能会造成其他问题，比如，不孕、宫腔粘连……在门诊，见到了很多阴道炎的患者，尤其是念珠菌性阴道炎，豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞，要做好个人清洁卫生，不要乱用什么洁阴的产品，清水是最好的了！
流产手术病历书写范文 篇五
1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。
2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单，做好各种登记、统计工作。
3、遇有疑难、重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，共同完成检诊、救治工作。
4、负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。
5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。
6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。
7、参加临床教学，指导进修、实习医师的工作，修改和审签其书写的医疗文件。
8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术，开展新业务、新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。
流产手术病历书写范文 篇六
为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：
一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：
1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。
二、业务学习及培训
1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。
2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。
3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。
三、人员需要
随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。
