染雾医保基金监管稽查方案范文 篇一
标题：加强医保基金监管稽查，确保资金安全利用
随着医疗服务的不断发展，医保基金的规模也在不断增加。为确保医保基金的安全利用，加强监管稽查工作显得尤为重要。本文将提出一套医保基金监管稽查方案，以确保医保基金的合理使用和防止资金滥用。
一、完善医保基金监管体系
1.建立健全医保基金监管机构，并增加人员配备。加强医保基金监管机构的能力建设，提升监管水平。
2.制定和完善医保基金监管法规和制度，明确医保基金的使用范围和流程，规范资金运作。
二、加强医保基金流向监控
1.建立医保基金流向监控系统，实时监测医保基金的使用情况。通过数据分析，发现异常情况及时采取措施。
2.加强与各级医疗机构的信息共享，确保医保基金使用情况的透明度。定期对医疗机构进行核查，发现问题及时处理。
三、加强对医疗机构的监管
1.完善医疗机构准入制度，对医疗机构进行严格审批和准入管理。确保医疗机构的资质合格，防止无资质机构的参与。
2.加强对医疗机构的巡查和监督，发现医疗机构违规行为及时处理。对存在问题的医疗机构进行整改，确保医保基金的安全利用。
四、加强对医保参保人员的监管
1.建立健全医保参保人员信息管理系统，确保参保人员的身份真实和符合条件。
2.加强对医保参保人员资格的审核和监督，防止参保人员的虚假行为和骗保行为。
五、加强对医保基金的审计
1.加强医保基金的财务审计，发现资金滥用和浪费的情况。对违规行为进行追责，维护医保基金的安全。
2.定期对医保基金的使用情况进行审计，确保医保基金的合理使用。
医保基金是关系到广大人民群众切身利益的重要资金，加强医保基金监管稽查工作是确保资金安全利用的基础。通过完善监管体系，加强资金流向监控，加强对医疗机构和参保人员的监管，以及加强财务审计，可以有效地防止医保基金的滥用和浪费，确保资金安全利用，为人民群众提供更好的医疗保障。
医保基金监管稽查方案范文 篇二
标题：强化医保基金监管稽查，打击资金违规行为
随着医疗服务的不断发展，医保基金的规模不断扩大，但同时也出现了一些资金违规行为。为了保障医保基金的安全利用，强化监管稽查工作势在必行。本文将提出一套医保基金监管稽查方案，以打击资金违规行为。
一、加强医保基金流向监控
1.建立医保基金流向监控系统，实时监测医保基金的使用情况。通过数据分析，发现资金违规行为。
2.加强与各级医疗机构的信息共享，确保医保基金使用情况的透明度。对存在问题的医疗机构进行核查，发现违规行为及时处理。
二、建立举报机制
1.建立医保基金违规行为举报机制，鼓励广大人民群众积极参与。对举报信息进行核实和处理，保护举报人的合法权益。
2.加大对举报人的激励力度，对提供重要线索的举报人给予奖励。
三、加强对医疗机构的监管
1.完善医疗机构准入制度，对医疗机构进行严格审批和准入管理。防止无资质机构的参与，减少资金违规行为的发生。
2.加强对医疗机构的巡查和监督，发现违规行为及时处理。对存在问题的医疗机构进行整改，打击资金违规行为。
四、加强对医保参保人员的监管
1.建立健全医保参保人员信息管理系统，确保参保人员的身份真实和符合条件。
2.加强对医保参保人员资格的审核和监督，防止参保人员的虚假行为和骗保行为。
五、加强对医保基金的审计
1.加强医保基金的财务审计，发现资金违规行为。对违规行为进行追责，打击资金违规行为。
2.定期对医保基金的使用情况进行审计，确保医保基金的合理使用。
通过加强医保基金监管稽查工作，建立健全的监管机制，可以有效地打击资金违规行为，保障医保基金的安全利用。同时，还需要加强对医疗机构和参保人员的监管，建立举报机制，加大对举报人的激励力度，以形成对资金违规行为的高压态势，确保医保基金的安全利用。
医保基金监管稽查方案范文 篇三
【篇一】
根据国家、省、市医疗保障局**年医疗保障工作要点安排，结合我市实际，现制定**市**年医保基金使用监督检查工作方案如下：
一、 工作目标
为深入贯彻落实国家和省关于统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。
二、检查对象
全市医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。
三、检查方式
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。
（一）日常检查
（1）现场检查：对市人民医院、中医院、市二院、市三院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率100%。
（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于10%。
（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率100%。
（4）智能审核：对医保智能监控系统**年新产生的疑似数据进行审核，完成率100%。
（5）病案审核：按照双
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医保基金监管稽查方案范文 篇四
根据xxx县委办公室人民政府办公室关于印发《防范化解金融风险工作方案等七个方案的通知》文件要求，为防止骗取医保基金行为的发生，确保基金安全运行，制定了《医疗保险管理局医疗保险基金风险工作实施方案》，并成立了领导小组，通过层层压实工作责任，分解工作任务，细化工作措施，顺利完成工作目标，现将工作开展情况汇报如下：
一、建立健全岗位职责和各项制度。
在不断加强业务经办能力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了“内部控制制度”、“风险管理制度”“业务经办三级审核制度”等规范内部控制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。
二、规范经办业务，提高业务经办能力。
依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。
三、继续加强基金财务管理，实行收支两条线。
在基金财务管理方面严格执行收支两条线的管理规定。建立财务专户，专款专用，真实准确的核算基金收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保相关数据一致。
四、强化医疗保险基金监管工作。
为切实维护医保基金安全，按照医疗保险基金管理的有关要求，20xx年，我们在开展医疗基金的监管方面采取了以下措施：
(一)开展审计工作。在20xx年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对20xx年的'政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。配合审计局做好医保基金专项审计工作。有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。
(二)强化定点医疗机构的协议管理。今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订《20xx年度的医疗保险零售药店管理协议书》。在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的情况发生，在年度考核中，严格协议考核指标进行全面考核，并扣取了对应的“保证金”金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。
(三)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范乡镇出具医保患者外伤受伤经过证明，要求乡镇在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。对外伤调查以入户调查、走访群众为突破口，截止目前共入户调查32人次，涉及因交通事故和第三责任人产生医疗费用万元，拒绝支付该费用的报销。采取传真、电话、信函、实地查阅资料等方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。
五、20xx年上半年基金收支情况
截止20xx年6月，共征集到城镇职工各类医疗保险基金2500万元，累计支付城镇职工各类医疗保险基金901万元;征收城乡居民医疗保险基金2100万元，累计支付城乡居民医疗保险基金补偿城乡居民3101人次，实际补偿金额万元。
在今后工作中，将进一步加强医保政策及相关制度、流程的宣传力度，努力提高知晓率，保障业务经办及医保基金的安全、平稳，使医保政策惠及参保群众，使我县医保工作提升一个台阶。
医保基金监管稽查方案范文 篇五
按照州医疗保险管理局《关于开展社会保险基金征缴管理情况专项检查的通知》文件要求，我局高度重视，组织相关股室工作人员对医疗保险基金结算方式、银行账户管理等方面进行了认真的自查，现将自查自纠情况报告如下：
一、认真学习文件精神，明确工作任务
按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。
二、基金征支付
我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。
三、银行账户管理
我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。
四、风险管理
（一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。
（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。
（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。
五、财务管理情况
为规范和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。
医保基金监管稽查方案范文 篇六
在盘县县委、县政府和县卫食药局、乡（镇）政府、各相关部门的共同努力下，我县新型农村合作医疗工作正健康稳定的发展，基本达到了农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标，我县新型农村合作医疗基金自实施以来实行封闭运行，从农民缴纳参合资金到中央、省、市、县下拨资金都是实行封闭式运行，严格遵照《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求。现将2011年上半年合作医疗基金工作情况总结汇报如下：
1、参合筹资情况
2011年全县总人口1，179，859人，其中农业人口966，762人，参加合作医疗947，387人，参合率为98%，达到县委县政府的要求（95%），筹集参合金2，万元，2011年共筹集国家、省、市、县配套资金18，万元，目前已到位国家级资金4，010万元，省级资金 3，007万元，总的筹集资金为21，万元，相比2011年多筹集到8，万元，提取风险基金1，万元，全年可供使用资金20，万元。按平均计划每月可供使用资金1，万元。
2、资金报销情况分析
（1）全县1-6月份共报销4，万元，平均每月万元，占平均每月可使用资金的，占总可使用资金的。受益人数为206,911人次，收益率为；门诊补偿资金万元，占补偿资金的，门诊资金补偿比为；住院补偿资金为万元，占补偿资金的，住院资金补偿比为。具体报销使用情况见下表：
从以上图表看出，就诊人次数村级、乡镇级、民营医疗机构下滑很多，接近一半；县级、慢性病门诊、外出务工、转诊转院基本没有变化。在基金使用方面，下滑最大的是乡镇级，下降；其次为村级下降；民营医疗机构下降县级下降；慢性病上升；外出务工下降；转诊转院下降。
民营医疗机构由于启动时间相对晚一点，基本上3月份才开始正常运转，与20xx年相比不具有可比性。
县级医疗机构由于还差人民医院的数据没有报上来，按前几个月的数据来核算，基本上保持正常水平，不应下降。
（3）补偿基金构成分析
在补偿基金构成情况方面，县级医疗机构占了绝大部分，比例达到40%，转诊转院占21%，乡镇占18%，外出务工占11%；从上面的比例分析，县级比例上升了，外出和转诊转院上升了，由于今年对村级进行了每天15元的统筹支付和每年100元的封顶，对村级有了一定的限制；而对转诊转院和外出务工的政策没有多大调整，比例基本维持正常。根据国家现行医疗卫生改革的实施原则，对合作医疗统筹支付应倾向乡镇及村级的原则，应加大对乡镇及村级的补偿支付，从而提升乡镇及村级的服务，以满足参合人群的正常就医。
